A fisioterapia na reabilitação pós-operatória da reconstrução ligamentar

A fisioterapia tem importante papel na reabilitação da cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA), uma vez que de nada adianta uma cirurgia tecnicamente perfeita se o pós-operatório não foi realizado adequadamente. São os primeiros 3 a 4 meses pós cirurgia o período em que há necessidade de maior dedicação dos pacientes, pois disto dependerá o futuro da sua articulação sendo necessária o esclarecimento e compreensão por parte dos mesmos desta necessidade. A fisioterapia inicia no período imediato à cirurgia e muitas vezes já no período pré-operatório com orientações para o paciente a fim de evitar perda de massa muscular na coxa e manutenção da mobilidade articular. Após o segundo dia de cirurgia recebemos os pacientes a fim de iniciar de imediato a mobilização articular com estimulação do processo cicatricial do ligamento reconstruído, pois sabemos que quanto maior a demora maior a dificuldade será enfrentada pelos pacientes nesta fase e nas subsequentes.

Fases de cicatrização do LCA e reabilitação

O conceito da cicatrização do enxerto e aderência aos túneis após a reconstrução do ligamento cruzado anterior deve ser desenvolvido em paralelo à reabilitação e ao treino do paciente. Ao processo de integração do enxerto aos túneis ósseos, chamamos de ligamentização que segue algumas etapas, nas quais haverá alteração na resistência do enxerto. É importante que o paciente entenda que mesmo que ele esteja se sentindo muito bem, o enxerto estará em alguma fase da ligamentização e que seja mantida a adesão ao tratamento fisioterápico.

 Imediatamente após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, há sangramento articular e indução de mediadores da inflamação. Haverá então, sequencialmente:

1. Necrose: O enxerto avascular é invadido por células inflamatórias. Dura, em média, 2 a 3 semanas.

2. Revascularização: Penetração de vasos sanguíneos no enxerto avascular. Leva de 4 a 6 semanas.

3. Repopulação: Há ploriferação celular. Dura, em média, de 6 a 12 semanas.

4. Reestruturação da matriz extra-celular:  Dura de 4 a 6 meses.

5. Sinovialização: Também conhecido como estágio de remodelação lenta. Seria o estágio final e lento da cicatrização. Nesta fase, o enxerto estará macroscopicamente e estruturalmente, muito semelhante ao ligamento cruzado anterior previamente existente. Dura de 6 a 12 meses.

Com relação à resistência do enxerto, verifica-se a seguinte progressão:

• 53% até o 3º mês

• 45% do 3º ao 6º mês

• 81% do 6º ao 9º mês

• 90% no 12º mês

Note que do 3º ao 6º mês, em tese, seria a época de menor resistência do enxerto e coincide com a fase de 100% de independência para atividades da vida diária, como subir e descer escadas, dirigir e trotar. Mesmo após uma reabilitação muito bem feita, o retorno ao esporte ainda é contraindicado, pois uma entorse aparentemente inócua pode afrouxar o enxerto e comprometer o resultado da cirurgia.

Reabilitação x ligamentização

 Como dito anteriormente, a “ligamentização” é a cicatrização e aderência do enxerto do LCA aos túneis ósseos. É um processo que se inicia imediatamente após a cirurgia e se completa após 01(um) ano. Passa por diversas fases até que o enxerto seja igual ao ligamento nativo de maneira micro e macroscópica.

 Neste período, o objetivo da reabilitação é manutenção da amplitude de movimento, retorno da força muscular, treino de equilíbrio (proprioceção) e tratamento dos déficits e desequilíbrios musculares. As fases da reabilitação correm em paralelo com a da ligamentização. A cada mudança de fase é importante que seja feita uma reavaliação ortopédica para conferir a reação do joelho ao tratamento cirúrgico.

Fases de reabilitação do ligamento cruzado anterior

Fase I (1º sem):

 Objetivo – controle da dor e edema;

 Repouso relativo;

 Exercícios isométricos para quadríceps;

 Marcha com muletas e carga parcial;

 Especial atenção deve ser dada para que se consiga a extensão completa do joelho.

 Fase II (2º a 4º semana):

 Objetivo – ganhar arco de movimento (mínimo de 0º a 90º);

2º semana: exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patela;

 Ganho progressivo de ADM, até flexão simétrica em relação ao lado contralateral;

 Retirada das muletas;

 3º semana: inicia bicicleta estacionária sem carga;

 4º semana: acrescenta ½ kg de carga nos exercícios isométricos.

 Fase III (2º mês):

 Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor;

 Alongamento de isquiotibiais, muito cuidadoso se o enxerto utilizado foi o semitendíneo;

 Treinamento de marcha, iniciar o apoio com o calcanhar, forçando a extensão, sem claudicar (mancar);

 Carga progressiva nos exercícios isométricos.

 Fase IV (3º e 4º meses):

 Objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção;

 Inicio das atividades em academia de ginástica (poderá se iniciado antes, desde que autorizado pelo cirurgião);

 Exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”; Exercícios proprioceptivos;

 Manter os exercícios isométricos;

 Inicia corrida progressiva (esteira).

 Fase V (após 4 meses):

 Treinamento dos exercícios de impacto;

 Inicia corrida progressiva (pista);

 Alongamentos gerais.

 Fase VI (após 6 meses):

 Treinamento esportivo e programa de manutenção;

 (exercícios aeróbicos e localizados);

 Incentivado o treinamento esportivo específico do paciente, sem competição.

  Fase VII (após 9 meses):

 Retorno ao esporte competitivo dependendo das condições musculares do paciente